Ulcera venosa
L’ulcera venosa è una lesione cutanea cronica che non tende a guarigione spontanea e che recidiva molto frequentemente. L’ulcera, unica o plurima, presenta di solito una forma irregolare, con il fondo ricoperto da un essudato giallastro, ha margini ben definiti, può essere circondata da cute eritematosa o iperpigmentata e liposclerotica. Le ulcere variano in dimensione e sede, ma nei pazienti affetti da varici si osservano abitualmente nella regione mediale del terzo inferiore di gamba in zona perimalleolare. Un’ulcera venosa nella parte laterale di gamba è spesso associata ad insufficienza della piccola safena. I pazienti con ulcera venosa possono lamentare intenso dolore, anche in assenza di infezione. Il dolore è aggravato dalla stazione eretta e diminuisce fino a scomparire con l’elevazione dell’arto inferiore. Essendo l’ulcera caratterizzata dalla lenta riparazione e dalla tendenza a recidivare, l’obiettivo della terapia è non solo la guarigione, ma anche la prevenzione della recidiva. Molto importante è migliorare le condizioni psicologiche del paziente, spesso depresso e sfiduciato, sia per l’accettazione della malattia sia per la collaborazione nel mettere in atto il programma terapeutico. La terapia di un’ulcera venosa può coinvolgere uno o più dei seguenti trattamenti:
1. trattamento di base: dovrebbe conformarsi alla regola generale di considerare il paziente nella sua globalità, per cui molta importanza ha il suo modus vivendi, la sua capacità deambulatoria, il suo lavoro, l’eventuale presenza di obesità, diabete o altre malattie concomitanti.
2. terapia medica: va ad agire mediante i noti farmaci venotropi su vari fattori, quali il tono venoso, l’aumentata permeabilità capillare, l’edema, la ridotta attività fibrinolitica, l’incremento del fibrinogeno plasmatico, le anomalie della funzione leucocitaria, il controllo del dolore e delle sovrainfezioni, le malattie concomitanti.
3. Compressione: Il trattamento compressivo è efficace in tutti i pazienti portatori di un’ulcera venosa. E’ però necessario che il paziente sia in grado di deambulare, al fine di ottenere il massimo beneficio dalla compressione. Nella fase acuta dell’ulcera è preferibile una compressione fatta con bende anelastiche, con bende all’ossido di zinco o con un bendaggio multistrato. Quest’ultimo può essere lasciato in sede anche per una settimana, ma all’inizio del trattamento, finchè l’essudato e l’edema non diminuiscono, è preferibile rimuovere ed applicare il bendaggio più spesso. La compressione mediante calze elastiche è utilizzata per mantenere il risultato raggiunto nella cura dell’ulcera e prevenire le recidive. Generalmente sono utilizzate calze della 2° classe di compressione.
4. medicazione topica: il trattamento deve assicurare la detersione della lesione, la conservazione del microambiente, la protezione dagli agenti infettanti e la stimolazione dei meccanismi riparativi cellulari. Attualmente, nonostante la grande varietà di medicazioni disponibili, non nè esiste ancora una ideale, né è possibile stilare dei protocolli rigorosi che siano validi per la cura di tutte le ulcere venose. L’esperienza dimostra che ogni prodotto si rivela inizialmente efficace, ma tale beneficio può decrescere nel tempo, mentre un altro prodotto può poi portare a guarigione l’ulcera. Per questo motivo si dovrebbe enfatizzare nel loro trattamento un atteggiamento dinamico.
5. Chirurgia: la terapia chirurgica dell’ulcera persegue essenzialmente due obiettivi: a) la correzione dell’insufficienza venosa superficiale, qualora presente; b) la copertura dell’ulcera mediante innesti di cute, allo scopo di ridurre i tempi di guarigione.
6. Scleroterapia: il procedimento scleroterapico della vena nutrice dell’ulcera o di altre vene perforanti insufficienti può trovare la sua indicazione in casi selezionati sotto guida ecografica, anche se è presente un’ulcera aperta.
7. misure generali: si annoverrano una passeggiata regolare in pianura per almeno 30 minuti dovrebbe essere largamente incoraggiata, mentre i lunghi periodi di stazione eretta vanno assolutamente evitati. La terapia basata sull’attività fisica può migliorare la mobilità articolare della caviglia, spesso compromessa in questi pazienti portatori di ulcera venosa da lunga data.